שם פרטי:__________שם משפחה:____________ טלפון בית:_____________
טל' נייד:_______________ כתובת:________________________________
מייל ______________________________ תאריך לידה:____________ בריאות:
לב ולחץ דם:_________שומנים בדם ____ סוכרת:_________עישון:____ מיגרנות _____
מתח ועייפות ______ כבד:_________ כליות:__________ כולסטרול______
אלרגיות למזון:____________שימוש בתרופות_________________ אחר:______________ מה היעד שברצונך להשיג איתנו? (הקף בעיגול) א. שינוי במשקל * ב. שיפור בריאות ג. אסתטיקה ד. אחר/הכל *לירידה או עליה במשקל:
האם עשית דיאטות בעבר?_________________________________________
מה הסיבה העיקרית לחוסר ההצלחה בעבר?_____________________________ יעדים: מה המשקל שברצונך להגיע אליו _______ בכמה זמן ____________
מה מידת הבגד הרצויה לך עם סיום התכנית ________ (מה מידת הבגד היום _________)
עד כמה באמת את/ה מחויב/ת להצליח הפעם? (בין 1-10)_______
כמה דחוף לך לרדת במשקל? (בין 1-10)________ כמה כוסות מים ביום את/ה שותה?_______ איזה תכונות סייעו לך בעבר להצליח במשימות שהצבת לעצמך?
1._____________________ 2.___________________ 3. ____________________ איזה תכונות הפריעו לך בעבר להגשים את משימותיך?
1. _____________________ 2.___________________ 3. ____________________
בהצלחה!
למילוי ע"י מאמן תזונה אישי נתונים התחלתיים לנרשמים בסיום המפגש הראשון
גיל ____משקל ______ גובה _______ אחוזי שומן ______ היקף בטן_____
טופס לקוח לאחר מילוי טופס היכרות. שם לקוח/ה_______________________ תאריך_________
האם יש מישהו בבית שיחליט בשבילך או יפריע לך? איזה דיאטות עשית עד היום? מה היו התוצאות וכמה זמן הצלחת לשמור עליהן ? אם לא אקבל אותך לתכנית מה תעשי? תתייאשי או תחפשי משהו אחר?
הרגלי אכילה : אכילה כתוצאה ממתח/דיכאון ?_____________________________________________. כמה נוזלים את/ה שותה ביום ? _________________אלכוהול ?____________________. פעילות גופנית ? ___________________________. מתי את/ה נעשה הכי רעב ? ______________________________________________. האם יש לך נפילות מתח במהלך היום ? או מתי אתה הכי עייף ? ______________________. קריירה : ___________________________________________________________. נוחות וסיפוק בעבודה ( שעות, סביבת עבודה, בוס, משכורת, קידום, סיפוק וכו'... ) __________ ____________________________________________________________________
***איך את/ה חושב/ת שנכון לרדת במשקל ואיך את/ה תעשה/י את זה ? (עיצוב יחסים עם המתאמן). ________________________________________________________________.
הצעה למפגש ראשון: גלגל התזונה וגלגל החיים. לבחור פלח לפעולה לשבוע ראשון. הצעה לשבוע ראשון: "הצלחת היא הגבול" . בכל ארוחה מגבילים את האכילה לגבולות הצלחת.
