פרטים אישים:
שם פרטי:__________שם משפחה:____________ טלפון בית:_____________
טל' נייד:_______________ כתובת:________________________________
מייל ______________________________ תאריך לידה:____________ בריאות:
לב ולחץ דם:_________שומנים בדם ____ סוכרת:_________עישון:____ מיגרנות _____ מתח ועייפות ______ כבד:_________ כליות:__________ כולסטרול______
אלרגיות למזון:____________שימוש בתרופות_________________ אחר:___________________________________ מה היעד שברצונך להשיג איתנו? (הקף בעיגול) א. שינוי במשקל * ב. שיפור בריאות ג. אסתטיקה ד. אחר/הכל *לירידה או עליה במשקל:
האם עשית דיאטות בעבר?_________________________________________
מה הסיבה העיקרית לחוסר ההצלחה בעבר?_____________________________ יעדים: מה המשקל שברצונך להגיע אליו _______ בכמה זמן ____________
מה מידת הבגד הרצויה לך עם סיום התכנית ________ (מה מידת הבגד היום _________)
עד כמה באמת את/ה מחויב/ת להצליח הפעם? (בין 1-10)_______
כמה דחוף לך לרדת במשקל? (בין 1-10)________ כמה כוסות מים ביום את/ה שותה?_______ איזה תכונות סייעו לך בעבר להצליח במשימות שהצבת לעצמך? 1.____________________ 2.__________________________ 3. _________________________ איזה תכונות הפריעו לך בעבר להגשים את משימותיך? 1. __________________________ 2.___________________
3. _________________________ בהצלחה! למילוי ע"י מאמן תזונה אישי נתונים התחלתיים לנרשמים בסיום המפגש הראשון גיל ____משקל ______ גובה _______ אחוזי שומן ______ היקף בטן_____
טופס לקוח לאחר מילוי טופס היכרות.
שם לקוח/ה_______________________ תאריך_________
האם יש מישהו בבית שיחליט בשבילך או יפריע לך?
איזה דיאטות עשית עד היום?
מה היו התוצאות וכמה זמן הצלחת לשמור עליהן ?
אם לא אקבל אותך לתכנית מה תעשי? תתייאשי או תחפשי משהו אחר? הרגלי אכילה :
אכילה כתוצאה ממתח/דיכאון ?_____________________________________________.
כמה נוזלים את/ה שותה ביום ? _________________אלכוהול ?____________________.
פעילות גופנית ? ___________________________.
מתי את/ה נעשה הכי רעב ? ______________________________________________.
האם יש לך נפילות מתח במהלך היום ? או מתי אתה הכי עייף ? ______________________.
קריירה : ___________________________________________________________.
נוחות וסיפוק בעבודה ( שעות, סביבת עבודה, בוס, משכורת, קידום, סיפוק וכו'... ) __________
____________________________________________________________________
***איך את/ה חושב/ת שנכון לרדת במשקל ואיך את/ה תעשה/י את זה ? (עיצוב יחסים עם המתאמן). ________________________________________________________________.
הצעה למפגש ראשון: גלגל התזונה וגלגל החיים. לבחור פלח לפעולה לשבוע ראשון. הצעה לשבוע ראשון: "הצלחת היא הגבול" . בכל ארוחה מגבילים את האכילה לגבולות הצלחת. לצרף טבלת תפריט ריקה למילוי עצמי בשבוע הראשון.
בהצלחה!
